6年前，两票制开始推行，营销模式发生巨变。随着带量采购拉开帷幕，一票制下的两票制似乎风光不再，被取消的传言也一直存在，两票制还会继续吗？近日，湖南省医保局发布《关于做好第七批国家组织药品集中带量采购中选结果执行工作的通知》。
其中提到，为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作，经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入我省药品采购“两票制”实施范围。
湖南省一纸文件，让关于两票制的讨论再次甚嚣尘上。
按照文件意思，只要企业同意，中选产品可以不执行两票制。2016年12月26日，原国务院医改办会同原国家卫计委等8部门联合下发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》），所谓“两票制”，是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。两票制实行六年来，中间价格透明化，药械流通领域走向整合和规模化发展。两票制逐渐成为规范药械流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手。湖南省的此次规定，真的撕开了两票制的口子吗？其实在《实施意见》中是有据可循的。《实施意见》中提到，按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。湖南省此次规定遵循的就是最初两票制落地时的政策要求。据人民日报健康客户端报道，11月23日，湖南省医保局相关工作人员对此事透露，“当然不可能突破‘两票制’政策。”此举是为了实现偏远、交通不便地区的药品保供，是针对一些特殊情况的保供措施，绝大多数情况仍按照“两票制”政策执行。但即便如此，在带量采购不断突围之下，影响产品价格的因素已经发生改变，在带量采购产品终端价格确定后，“走几票”似乎已没那么重要了。2018年，药品两票制全面落地执行，部分地区耗材两票制也进一步推广。就在这一年，耗材带量采购的消息频频传出，凡集采所到之处，产品终端价格大幅降下。业内普遍认为，价格下降主要取决于集采，而与两票制关系不大。一位资深从业者对赛柏蓝器械表示：“以前有一个观点是，每开一票、每多一道流通环节，代理商至少要加20个百分点，相当于多2个环节加40个点，3个环节就加到60个点了，所以最后药价很高。那控制药价最好的办法可能就是两票制，只允许开两次票，去掉其他中间环节。”“但从执行情况来看，两票制后一些代理商、分销商被淘汰，价格却并没有明显下降。实际对降价起作用的是带量采购。”集采以量换价，通过集中各地所有公立医院需求量，取得更大的议价权，企业在竞价压力下，下调报价。终端价格下降后，出于成本考量，部分中间环节自然减少。医疗器械营销专家王强对赛柏蓝器械指出：“过去两票制主要淘汰的是分销商，在两票制的环境中，只有一级代理商才能生存，比如一个省的话，只有省级代理商或者配送商才能生存，其他分销商就都被淘汰出局了，因为只能开两票。”“但是现在实施的带量采购，实际上对流通环节的影响比两票制大得多。集采中选产品价格降幅达到50%以上的话，分销商就直接出局了。如果降幅达到75%以上，甚至很多一级代理商都要出局，只有配送商才能存活。”现阶段，耗材集采正在快速突破以往集采中的难点，耗材采购品类不断增多，规模持续扩大，影响也不断升温。甚至有业内人士大胆预测：“耗材集采全面铺开只是时间问题，除创新医疗器械外，未来其他的医用耗材可能全部要带量采购。”上述人士谈到，商业公司为王，中小型的渠道商全部出局。现阶段来看，虽然商业公司市场规模、配送量有所增加，但利润空间也被压缩了。王强认为：“耗材和药品配送不太一样。比如IVD试剂，需要冷链配送，成本高一些。高值耗材更复杂了，它的品规太多，而且存在双向物流，也会增加成本。”“普通耗材、药品，一般是一次配送到位，但高值耗材特别是骨科的配送，它有一个回流的过程。比如医院要做骨科手术，企业通常会提供4个甚至5个规格过去，医院可能只用其中的一个规格，剩下没用的就退回来。”“有很多代理商承担不了配送的压力，也没那么多钱去囤货，所以出现了一些第三方高值耗材配送平台。”在一些地区的带量采购执行文件中，鼓励“一票制”的字眼偶有出现。那么，一票制未来会取代两票制吗？上述专家谈到：“两票制里，生产企业给商业公司供货，商业公司再给医院供货，商业公司是在医院端挣钱。但是一票制不是这样的，一票制是厂家直接把货卖到医院去，商业公司转为配送商，从厂家那里拿钱。商业公司转配送目前是一种趋势。”“但现阶段一票制还难以大范围铺开，因为医院的结款周期太长，一般在半年到一年，企业没有这么多钱垫付。”从目前来看，无论实行几票制，现在下结论都还为时尚早。
